Pflegegrad beantragen: Ablauf, Begutachtung, Fristen

Das Wichtigste in Kürze

• Der Antrag geht formlos an die Pflegekasse — ein Anruf oder ein Zweizeiler genügt, das Datum zählt
• Leistungen gibt es ab dem Monat der Antragstellung, nicht rückwirkend
• Die Begutachtung findet zu Hause statt; die Kasse muss binnen 25 Arbeitstagen entscheiden
• Verspätet sie sich, schuldet sie 70 Euro je angefangene Woche
• Inkontinenz, Katheter und Stoma sind im Gesetz ausdrücklich genannte Kriterien der Begutachtung

Ohne Pflegegrad gibt es kein Pflegepaket, keine Pflegeberatung, keinen Zuschuss für den Badumbau. Trotzdem schieben viele den Antrag monatelang vor sich her — aus Unsicherheit, was da auf sie zukommt. Dieser Beitrag geht das Verfahren Schritt für Schritt durch, mit den Paragrafen, auf die es ankommt.

Wer gilt als pflegebedürftig?

§ 14 Absatz 1 SGB XI definiert es so:

„Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.“

Zwei Bedingungen kommen hinzu: Die Pflegebedürftigkeit muss voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen und die in § 15 festgelegte Schwere erreichen. Entscheidend ist also nicht die Diagnose, sondern was jemand im Alltag noch selbständig kann.

Die sechs Bereiche der Begutachtung

Das Gesetz legt in § 14 Absatz 2 fest, worauf die Gutachterin schaut — und wie stark jeder Bereich zählt (§ 15 Absatz 2):

Bereich	Was geprüft wird	Gewicht
Mobilität	Positionswechsel im Bett, Aufstehen, Umsetzen, Treppensteigen	10 %
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen	Orientierung, Erinnern, Entscheidungen treffen, nächtliche Unruhe, Ängste	15 % (gemeinsam)
Selbstversorgung	Waschen, Ankleiden, Essen, Trinken, Toilettengang — und ausdrücklich Inkontinenz, Katheter, Stoma	40 %
Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen	Medikamente, Injektionen, Verbandswechsel, Arztbesuche	20 %
Alltagsleben und soziale Kontakte	Tagesablauf gestalten, Kontakte pflegen	15 %

Der Bereich Selbstversorgung wiegt am schwersten. Und er ist der, der unsere Kundinnen und Kunden unmittelbar betrifft. Der Gesetzestext zählt als Kriterien auf:

„… Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma …“

Wer also bei der Versorgung mit Vorlagen, beim Katheterisieren oder beim Wechsel der Stomaversorgung Hilfe braucht, sollte das bei der Begutachtung konkret benennen — nicht aus Scham weglassen. Es ist genau das, wonach gefragt wird.

Wie aus Punkten ein Pflegegrad wird

In jedem Bereich werden Punkte vergeben, gewichtet und addiert. § 15 Absatz 3 ordnet die Gesamtpunkte zu:

• Pflegegrad 1 — 12,5 bis unter 27 Punkte: geringe Beeinträchtigungen
• Pflegegrad 2 — 27 bis unter 47,5 Punkte: erhebliche Beeinträchtigungen
• Pflegegrad 3 — 47,5 bis unter 70 Punkte: schwere Beeinträchtigungen
• Pflegegrad 4 — 70 bis unter 90 Punkte: schwerste Beeinträchtigungen
• Pflegegrad 5 — 90 bis 100 Punkte: schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen

Pflegegrad 1 ist die niedrigste Stufe — und wird oft unterschätzt. Er genügt bereits für das Pflegepaket, die Pflegeberatung und Zuschüsse zum Wohnumfeld (§ 28a SGB XI).

Der Ablauf in fünf Schritten

1. Antrag stellen

Bei der Pflegekasse — sie ist bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt. Eine Form ist nicht vorgeschrieben; ein Anruf oder eine kurze Nachricht reicht, die Kasse schickt dann das Formular. Wichtig ist das Datum: Nach § 33 Absatz 1 SGB XI werden Leistungen „ab Antragstellung gewährt“. Wer den Antrag später stellt als im Monat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, bekommt Leistungen erst „vom Beginn des Monats der Antragstellung an“. Jeder Monat Zögern ist ein verlorener Monat.

Eine Voraussetzung nennt § 33 Absatz 2: In den letzten zehn Jahren vor dem Antrag muss man mindestens zwei Jahre versichert gewesen sein — als Mitglied oder familienversichert. Für Kinder gilt die Zeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.

2. Die Kasse beauftragt den Gutachter

Innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang des Antrags muss die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachter beauftragen (§ 18 Absatz 1). Ist nach 20 Arbeitstagen noch keine Begutachtung erfolgt, muss sie Ihnen unabhängige Gutachter zur Auswahl benennen (§ 18 Absatz 3).

3. Die Begutachtung

Sie findet in Ihrem Wohnbereich statt (§ 18a Absatz 2). Nur ausnahmsweise — etwa bei eindeutiger Aktenlage — kann darauf verzichtet werden; Ihr Wunsch, persönlich zu Hause untersucht zu werden, ist zu berücksichtigen. Die Gutachterin geht die sechs Bereiche durch und fragt nach dem Alltag: Was gelingt selbständig, wo braucht es Hilfe, wie oft?

In zwei Situationen gelten verkürzte Fristen (§ 18a Absätze 5 und 6): Liegt die antragstellende Person im Krankenhaus oder in der Reha und hängt die Weiterversorgung davon ab, muss spätestens am fünften Arbeitstag begutachtet werden. Wurde beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt, spätestens nach zehn Arbeitstagen.

4. Der Bescheid

Spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang muss die Pflegekasse schriftlich entscheiden (§ 18c Absatz 1). Das Gutachten wird mitgeschickt, sofern Sie nicht widersprechen, und die Kasse muss das Ergebnis „transparent darstellen und verständlich erläutern“ (§ 18c Absatz 2).

Überschreitet die Kasse die Frist, muss sie 70 Euro für jede begonnene Woche der Verspätung zahlen — es sei denn, sie hat die Verzögerung nicht zu vertreten oder die Person lebt vollstationär (§ 18c). Das ist kein Kulanzbetrag, sondern ein gesetzlicher Anspruch.

5. Bei Ablehnung oder zu niedriger Einstufung: Widerspruch

Binnen eines Monats nach Zugang des Bescheids (§ 84 Sozialgerichtsgesetz). Lesen Sie das Gutachten genau: Wo wurde „selbständig“ angekreuzt, obwohl Hilfe nötig ist? Das ist der Hebel. Wie ein Widerspruch aufgebaut wird, erklärt ein eigener Beitrag.

Warum das Gutachten mehr ist als eine Einstufung

Das wird fast immer übersehen: Die Gutachterin muss nach § 18b Absatz 1 auch Empfehlungen aussprechen — zu Prävention, Rehabilitation, Heilmitteln und ausdrücklich zur „Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung“. Und:

„Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte zustimmt.“

Empfiehlt die Gutachterin also einen Toilettenstuhl, Bettschutzeinlagen oder einen Duschhocker, ist das mit Ihrer Zustimmung bereits der Antrag — ohne weiteren Papierkram. Die Pflegekasse muss Ihnen ihre Entscheidung dazu „unverzüglich“ mitteilen und auf die Leistungserbringer hinweisen, die zur Auswahl stehen (§ 18c Absatz 3). Sagen Sie bei der Begutachtung deshalb ruhig, was im Alltag fehlt.

So bereiten Sie sich vor

• Pflegetagebuch führen — zwei Wochen lang notieren, wobei Hilfe nötig war, wie oft und wie lange. Zahlen überzeugen mehr als Eindrücke.
• Unterlagen bereitlegen — Arztberichte, Medikamentenplan, Entlassungsbriefe, vorhandene Hilfsmittel.
• Angehörige dabeihaben — sie sehen Einschränkungen, die man selbst herunterspielt.
• Nicht den besten Tag vorführen. Die Frage lautet, was im Durchschnitt gelingt — nicht, was an einem guten Morgen mit Anstrengung noch geht.
• Konkret werden bei Inkontinenz und Stoma. Wie oft wird gewechselt, wer hilft dabei, was passiert nachts? Das ist ein Begutachtungskriterium, kein Randthema.

Häufige Fragen

Muss ich zuerst zum Arzt?

Nein. Der Antrag geht direkt an die Pflegekasse. Ärztliche Unterlagen helfen bei der Begutachtung, sind aber keine Voraussetzung.

Kostet der Antrag etwas?

Nein. Antrag und Begutachtung sind kostenfrei.

Was ist, wenn sich der Zustand verschlechtert?

Dann stellen Sie einen Antrag auf Höherstufung — nach denselben Regeln, mit neuer Begutachtung. Auch hier zählt das Antragsdatum.

Kann die Einstufung befristet sein?

Ja. § 33 Absatz 1 erlaubt eine Befristung, etwa wenn eine Besserung zu erwarten ist. Dann steht das Datum im Bescheid, und Sie müssen rechtzeitig einen neuen Antrag stellen.

Was bringt mir Pflegegrad 1 überhaupt?

Unter anderem das Pflegepaket mit bis zu 42 Euro im Monat, Pflegeberatung, Beratungseinsätze zu Hause, Zuschüsse zum Wohnumfeld und den Entlastungsbetrag. Wie Kranken- und Pflegekasse dabei zusammenspielen, steht in unserem Beitrag zu Kranken- und Pflegekasse.

Ihr nächster Schritt

Liegt der Pflegegrad vor, übernehmen wir den Antrag auf das Pflegepaket bei Ihrer Pflegekasse und liefern monatlich — Sie müssen nichts vorlegen außer dem Bescheid.

Quellen

• § 14 SGB XI — Begriff der Pflegebedürftigkeit, Bundesministerium der Justiz
• § 15 SGB XI — Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit
• § 18 SGB XI — Beauftragung der Begutachtung, § 18a — Begutachtungsverfahren, § 18b — Inhalt des Gutachtens, § 18c — Entscheidung, Fristen
• § 33 SGB XI — Leistungsvoraussetzungen
• § 84 SGG — Widerspruchsfrist